預立醫療決定(Advance Decision, AD)是什麼？
預立醫療決定(Advance Decision, AD)是根據《病人自主權利法》所誕生的制度，讓人們藉由簽署「預立醫療決定書」，預先表達當自己處於疾病末期、永久昏迷等「特定臨床條件」時，有無接受「維持生命治療」、「人工營養或流體餵養」的意願。
(一)什麼情況會使用到預立醫療決定書？
只有當病人處於以下「特定臨床條件」時，才會啟動預立醫療決定：
- 末期病人。
- 處於不可逆轉之昏迷狀況。
- 永久植物人狀態。
- 極重度失智。
- 其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。
以上臨床條件的診斷，必須經過二位具相關專科醫師資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認。所以不是一但陷入昏迷就直接啟動預立醫療決定機制，而會經過多次嚴謹的醫療評估，確認病人有無救治可能。
(二)什麼是「維持生命治療」？
維持生命治療是指單純以人工方式延續生命，而不是針對疾病進行治療。如果依當時醫療水準已確認無法治癒病人的疾病時，可以藉由維持生命治療延續病人的生命。
- 心肺復甦術，包括：心臟按壓、人工呼吸、心臟電擊等。
- 機械式維生系統，如：葉克膜、呼吸器等。
- 血液製品（輸血）。
- 為特定疾病而設之專門治療，如：洗腎、化療、荷爾蒙治療、放射治療、罕病藥物等。
- 重度感染時所給予之抗生素。
- 其他任何有可能延長病人生命之必要醫療措施。
(三)什麼是「人工營養與流體餵養」？
人工營養及流體餵養是指透過導管或其他侵入性措施，為病人餵養食物與水分。
如：鼻胃管、靜脈注射、胃造口等。
(四)誰可以預立醫療決定？
預立醫療決定的人，在《病人自主權利法》上稱之為「意願人」，需要具備以下條件：
- 法律上的完全行為能力人，包含以下兩種：
- 成年且未受監護宣告者。
- 未成年但已結婚，且未受監護宣告者。
- 有健保卡（外籍人士有健保卡者亦可）。
- 精神狀況正常，能夠清楚、自主地表達意思。
醫療委任代理人(Health Care Agent, HCA)是什麼？
除了透過預立醫療決定書來表達醫療意願以外，意願人也可以指定他人作為自己的醫療委任代理人(Health Care Agent, HCA)，在自己處於特定臨床條件時，代替自己做出醫療決定或表達醫療意願。
(一)如何選任醫療委任代理人？
醫療委任代理人的選任、受任與終止委任都必須以書面為之，不可以口頭承諾，否則不生委任效力。
(二)醫療委任代理人的權限有哪些？
- 代理病人聽取醫療告知，如：病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項。
- 代理病人簽署手術、侵入性檢查或治療之同意書。
- 根據「預立醫療決定書」的內容，代理病人表達意願。
(三)醫療委任代理人的資格
醫療委任代理人必須是完全行為能力人，且「不得」具有以下身分：
- 意願人之受遺贈人。
- 意願人遺體或器官指定之受贈人。
- 其他因意願人死亡而獲得利益之人。
唯一例外是，意願人的繼承人不受以上限制，無論有無這些身分都可以擔任醫療委任代理人。
若醫療委任代理人有以下情況之一，將當然解任：
- 因疾病或意外，經相關醫學或精神鑑定，認定心智能力受損。
- 受輔助宣告或監護宣告。
(四)一個人可以擁有幾位醫療委任代理人？
醫療委任代理人的人數並無限制，每位代理人都有獨立的權限，且意願人可以自由安排各醫療委任代理人的順位。
預立醫療決定的流程
辦理預立醫療決定只需要這4步驟：
- 進行預立醫療照護諮商
- 簽署預立醫療決定書
- 辦理見證或公證
- 完成健保卡註記
(一)進行預立醫療照護諮商
醫療自主的概念中，包含病人對醫療行為的知情權和決定權。因此簽署決定書以前，意願人依法需要先向醫療機構預約「預立醫療照護諮商」，由專業人員完整說明預立醫療決定的內涵與程序，並為意願人進行心智與決策能力評估，確保意願人意識清楚且已充分了解正確資訊。
意願人必須邀集以下之人一同參與諮商：
- 二等親內親屬至少一人。
- 醫療委任代理人。(如有選任)
諮商的目的是為了使意願人完整了解預立醫療決定的意義與影響，不代表諮商了就必須簽署決定書，如果意願人諮商後選擇不預立醫療決定，也是可以的。
(二)簽署預立醫療決定書
意願人可以選擇諮商後現場簽署預立醫療決定書，或自行返家簽署。如有指定醫療委任代理人，醫療委任代理人亦須書面表示同意受任。
(三)辦理見證或公證人認證
預立醫療決定書必須經過2位見證人在場見證簽署過程，或者直接至公證人面前簽署並辦理認證，否則不生效力。
預立醫療決定書的見證人必須由法律上完全行為能力人擔任。此外，下列這些人「不可以」擔任見證人：
- 醫療委任代理人
- 主責照護醫療團隊成員
- 意願人之受遺贈人。
- 意願人遺體或器官指定之受贈人。
- 其他因意願人死亡而獲得利益之人。
見證與公證人認證的差別是，通常公證人認證在法律上可信度較高，不容易產生爭議，如意願人不克辦理公證人認證，也可以採用律師見證的方式，同樣有助於提升公信力。
(四)完成健保卡註記。
簽署完成的預立醫療決定書，需經醫療機構掃描上傳，完成健保卡註記，才具有法律效力。
預立醫療決定的費用與補助
預立醫療決定可以產生以下花費：
(一)醫療諮商費用
各家醫療機構的諮商收費都有可能不同，收費範圍大約落在2500-3500元/小時，上限以每人每小時不超過3500元為原則。
醫療諮商的補助：
為鼓勵共同諮商，同一時段若有2人以上共同諮詢，總諮商費用可酌量予以減免。此外，配合衛福部各年度所頒布的獎勵計畫，部分醫療機構針對低收入戶、中低收入戶及經中央主管機關公告之疾病個案，提供免費諮商服務的補助。
(二)見證與公證費用
- 見證費用：是否需要給付見證報酬以及金額多少，法律上沒有強制規定，因此意願人可以和見證人自由約定。
- 公證人認證費用：中文預立醫療決定書認證費用是500元/份。
預立醫療決定的常見問題與比較
有關預立醫療決定和預立安寧意願書、意定監護的比較，以及預立醫療決定前的須知，以下整理客戶們最常提出的問題，歡迎大家參考！
Q:預立醫療決定書和預立安寧意願書有什麼差別？
預立醫療決定書和預立安寧意願書的適用範圍與效果都不相同，兩者可以並存，不會互相牴觸。
| 項目 | 預立醫療決定書 | 預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書 |
| 適用情況 | 1.末期病人。 2.處於不可逆轉之昏迷狀況。 3.永久植物人狀態。 4.極重度失智。 5.其他中央主管機關公告之疾病情形。 | 僅適用於末期病人。 |
| 效果 | 1.決定是否接受維持生命治療。 2.決定是否接受人工營養及流體餵養。 | 1.決定是否接受維生醫療。 2.決定是否接受心肺復甦術。(即是否放棄急救) 3.決定是否接受安寧緩和醫療。 |
| 證明方式 | 2位見證人見證，或公證人認證。 | 2位見證人見證。 |
| 健保卡註記 | 需註記於健保卡。 | 需註記於健保卡。 |
| 法律依據 | 《病人自主權利法》 | 《安寧緩和醫療條例》 |
| 意義 | 預立醫療決定的重點在實踐人們的「醫療自主權」，即使病人將陷入無法表達意願的情況，也應該提供預先的保障，盡可能讓人們有決定自己醫療行為的機會。 | 與疾病抗戰的過程中，有許多辛苦只有病人能夠體會，安寧意願書的意義是讓末期病人決定是否將醫療目標從「治癒疾病」轉向「緩和症狀」，免受治療過程的不適，也盡力減少病症帶來的痛苦，達到尊嚴善終的目的。 |
Q:醫療委任代理人v.s意定監護人，權限如何劃分？
意定監護人在執行監護任務的期間，對於受監護人也有一定的醫療決定權，但與醫療委任代理人的權限範圍還是稍有不同。
★延伸閱讀：意定監護大解析！優點、辦理流程與５大須知
| 醫療委任代理人 | 意定監護人 | |
| 適用情況 | 1.末期病人。 2.處於不可逆轉之昏迷狀況。 3.永久植物人狀態。 4.極重度失智。 5.其他中央主管機關公告之疾病情形。 | 經鑑定失去識別能力。 |
| 選任方式 | 醫療委任代理人委任書。 | 意定監護委任契約。 |
| 權限範圍 | 1.代理病人聽取醫療告知。 2.代理病人簽署手術、侵入性檢查或治療之同意書。 3.根據「預立醫療決定書」的內容，代理病人表達意願。 | 1.代理病人聽取醫療告知。 2.代理病人簽署手術、侵入性檢查或治療之同意書。 3.協助一般非重大疾病的護養療治。 |
| 法律依據 | 《病人自主權利法》 | 《民法》 |
| 意義 | 根據病人預先表示的意志，代為傳達病人自己的醫療決定。 | 以監護人身分，根據病人最佳利益，替病人決定醫療行為。 |
Q:簽下預立醫療決定書以後，可以取消或修改嗎？
是的，意願人可以隨時撤回或變更預立醫療決定書。如果要撤回或變更預立醫療決定書，必須重新辦理見證/公證人認證，並重新完成健保卡註記，才生撤回/變更的效力。
Q:選任醫療委任代理人以後，可以解任或換人嗎？
可以的。意願人在選任醫療委任代理人以後，都可以隨時終止委任關係，或變更委任人選。如果醫療委任代理人的人選有撤回或變更，同樣務必重新完成健保卡註記才生效力。
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